Допплерография сосудов брюшной полости

Допплерография – это метод ультразвуковой диагностики, основанный на эффекте Допплера: изменение частоты ультразвуковых волн, отраженных от движущихся эритроцитов. Допплеровский сдвиг  частоты позволяет судить о скорости и направлении кровотока. В результате передачи серии ультразвуковых импульсов в ткани на экране монитора получают график, демонстрирующий изменение скорости кровотока с течением времени на заданной глубине (допплеровский спектр или частотный спектр эхо-сигналов, поступающих от кровотока).

Цветное допплеровское картирование

Современный аппарат ультразвуковой диагностики (УЗД) позволяет проводить дуплексное ультразвуковое сканирование (УЗДС). Что означает, что можно одновременно проводить анатомическое исследование сосудов и качественное и количественное исследование кровотока.

Дуплексное сканирование отображает сосуд в двух плоскостях – продольной и поперечной. Двухмерная визуализация сосудов позволяет оценивать их проходимость и причины ее нарушения, а так же скорость и направление кровотока.

Технологический режим, при котором дуплексное сканирование проходит с использованием цветного допплеровского картирования, называется триплексным сканированием. Цветовой режим дает информацию о качественном состоянии кровотока и его характере (ламинарный или  турбулентный), а спектральный режим – о количественном (информацию о скорости кровотока).

Цветовой режим дает более точную оценку  сосудов. Исследуется состояние как венозных, так и артериальных сосудов. Красный цвет на мониторе показывает кровоток, направленный в сторону датчика, синий – направление кровотока от датчика.

Какие можно выделить преимущества данного метода:

• Возможность многократного исследования без лучевой нагрузки для пациента;
• Возможность исследования без введения контрастных веществ;
• Седация пациентов требуется только в исключительных случаях;
• Возможность проводить наблюдения в режиме реального времени;
• УЗДС неинвазивный и безопасный метод исследования параметров циркуляции крови и состояния сосудов;
• Возможность применения у беременных собак и кошек;
• Возможность применения у новорожденных животных;
• Возможность оценки динамики состояния пациента на фоне терапевтического/хирургического лечения.

Какие возможности у проведения допплерографии сосудов брюшной полости:

• Оценка кровотока в магистральных сосудах (брюшная аорта, нижняя полая вена);
• Оценка кровотока отдельных органов (печени, почек, селезенки);
• Визуализация тромбоэмболии сосудов, в том числе метастатической;
• Диагностика васкуляризации новообразований;
• Диагностика портосистемных шунтов.

Портосистемные (портокавальные) шунты — это аномальные сосудистые соединения между печеночной портальной веной и системным кровообращением. Эти патологические анастомозы направляют кровь от желудочно-кишечного тракта в системный кровоток, минуя печень. Происходит ограничение детоксикации продуктов обмена, а также нарушение барьерной функции. Такие нарушения подвергают организм влиянию токсичных продуктов пищеварения и проявляются симптомами печеночной недостаточности.

• Диагностика сосудистых аномалий;
• Диагностика нарушения почечной перфузии в доклинической стадии;
• Диагностика кровоснабжения плодов, обнаружение признаков гипоксии плодов;
• Визуализация повреждений сосудов;
• Дифференциальная диагностика некоторых новообразований (инфаркты, неоплазии, гематомы);
• Диагностика аневризмы сосудов;
• Расчет индекса резистентности сосудов почек;
• Расчет индекса пульсации;
• Расчет ренально-аортального индекса;
• Диагностика стенозов.

Индекс резистентности — это отношение разницы между максимальной систолической скоростью и конечной диастолической к максимальной систолической скорости, определявшийся для почечной артерии, междолевых артерий  и дуговых артерий почек.

Индекс резистентности (ИР) является величиной, характеризующей пульсовое наполнение отдельно взятого участка сосудистого русла.

ИР магистральных и внутрипочечных сосудов может рассматриваться как прогностический фактор ухудшения функции почек. ИР устья почечных артерий  и внутрипочечных артерий находятся в обратной зависимости от скорости клубочковой фильтрации.

Что позволяет определить УЗДГ с расчетом ИР сосудов почек разного калибра

Позволяет определить признаки и выраженность нарушения функции и структуры почек: снижение скорости клубочковой фильтрации, толщины почечной паренхимы и изменения паренхимо-пиелического индекса. При гломерулярных болезнях ИР сосудов почек ассоциирован с выраженностью протеинурии и снижения скорости клубочковой фильтрации, вероятно, вследствие фиброза почечной паренхимы, в то время как при интерстициальных — нарушения размеров почки и ее структуры.

Отражает ли ИР почечных сосудов выраженность гломерулосклероза

Спорный вопрос. Так, в работах J. Platt  показано отсутствие корреляций между значениями ИР и выраженностью гистологических изменений. Таким образом, данные УЗДГ сосудов почек, в частности ИР, позволяют уточнить степень фиброза почек и могут использоваться в качестве дополнительного прогностического фактора, позволяющего прогнозировать скорость прогрессирования ХБП [2].

Причины изменений ИР для кровотока по главной почечной артерии (М. Хофер и соавт., 2007; в модификации):

1. Состояния, сопровождающиеся изменением кровотока по главной почечной артерии;
2. Внепочечное сдавление (повышение ИР);
3. Повышение интерстициального давления из-за субкапсулярной гематомы или другого образования;
4. Острая почечная недостаточность;
5. Увеличение почек вследствие интерстициального отека;
6. Обструкция почечной лоханки;
7. Интерстициальный отек из-за обратной фильтрации жидкости внутри трубочек в интерстиции;
8. Интерстициальное рубцевание;
9. Интерстициальный фиброз или склероз мелких артерий, приводящий к разрежению терминальных артериальных ветвей с повышением сопротивления кровотоку;
10. Опухоль почки;
11. Компрессия почечных сосудов растущей опухолью;
12. Единственная почка Увеличение гемодинамического обеспечения оставшейся почки, компенсаторная гипертрофия, гиперфильтрация, нефросклероз;
13. Низкое диастолическое АД;
14. Дефицит пропульсивной силы в диастолу (тяжелая недостаточность аортального клапана), открытый артериальный проток;
15. Брадикардия;
16. Недостаточный кровоток в конце удлиненной диастолы;
17. Хроническая левожелудочковая недостаточность;
18. Компенсаторная констрикция приносящих сосудов на фоне гипоперфузии;
19. Стабильно высокое систолическое АД;
20. Рефлекторная констрикция приносящих сосудов с последующим развитием интраренального склероза;
21. Препятствие выхода из левого желудочка (снижение ИР);
22. Системный дефицит пропульсивной силы в систолу (стенозы аорты) с рефлекторной релаксацией резистивных сосудов почки (коарктация аорты);
23. Артериовенозная фистула и внутри-почечные шунты;
24. Усиление диастолического кровотока на фоне артериовенозного шунтирования;
25. Проксимальный локальный стеноз почечной артерии;
26. Снижение систолической скорости кровотока в постстенотическом сегменте.

Индекс резистентности Pourcelot (Пурсело), отражает сопротивление кровотоку дистальнее места измерения:

RI = (VS — VD)/VS, где

• Максимальная систолическая скорость кровотока (Vs);

• Конечная диастолическая скорость кровотока (Vd);

Нормальные показатели ИР находятся в пределах 0,54-0,7. и ПИ=0,85-1,3.[1]

Индекс пульсации Gosling (Геслинга), отражает упруго-эластические свойства сосудов:

PI = (VS — VD )/Vm, где

• Максимальная систолическая скорость кровотока (Vs);

• Конечная диастолическая скорость кровотока (Vd);

• Средняя скорость кровотока (Vm), которая отражает среднее за сердечный цикл значение скорости кровотока в центральном канале сосуда.

Для отдельного комплекса Vm рассчитывается по формуле:

Vm=(VS + 2Vd)/3 (см /сек)

Нормальные значения ПИ=0,85-1,3 [1]

У пациентов с пиелонефритом изменения параметров ренального кровотока могут быть следующие: ИР-0,70-0,79 ПИ-1,28-1,72 [1]

При нефросклерозе изменения параметров кровотока могут быть как незначительны: ИР- 0,7, ПИ-1,28 , так и достигать максимума ИР-0,9, ПИ-2,8 и выше. В основном, поражение почечной ткани, и как следствие изменение параметров кровотока, зависит от стадии выраженности хронической почечной недостаточности [1]

При декомпенсированной хронической почечной недостаточности ИР= 0,82-0,95, ПИ=1,72- 3,91 [1]

При других патологиях почек (минерализация, нефрит почек) изменение показателей кровотока составляет: ИР-0,72, ПИ-1,40 [1]

Показания к проведению УЗДС сосудов брюшной полости:

1. Болезненность брюшной полости;
2. Длительная гипотония;
3. Длительная гипертония;
4. Травмы;
5. Признаки печеночной энцефалопатии;
6. Повышение уровня желчных кислот;
7. Микрогепатия;
8. Уменьшение почек в размерах;
9. Спленомегалия;
10. Параплегия;
11. Парез тазовых конечностей;
12. Энкопрез. Констипация;
13. Недержание мочи. Задержка мочеиспускания;
14. Протеинурия;
15. Изменения в биохимическом анализе крови, характерные для нарушения функции почек;
16. Послеоперационный мониторинг;
17. Новообразования органов брюшной полости;
18. Регистрация видимой пульсации брюшной стенки;
19. Увеличение объема живота;
20. Периферические отеки;
21. Цианоз слизистых оболочек;
22. Отсутствие пульса на бедренной артерии, непостоянный пульс;
23. Диагностированные тромбы в камерах сердца.

По артериальным сосудам кровь поступает из сердца в периферические органы. Артерии большого круга кровообращения транспортируют в органы кровь, богатую кислородом, а по венам из органов в легкие поступает кровь, содержащая большое количество двуокиси углерода.

Из левого желудочка выходит аорта, которая продолжается восходящей и нисходящей аортой. Нисходящая аорта идет вдоль позвоночного столба в грудной полости, проникает через отверстие диафрагмы и переходит в брюшную аорту.

Кровообращение

Брюшная аорта разделяется на многочисленные ветви, несущие артериальную кровь к внутренним органам и конечностям. По системе капилляров венозная кровь собирается от тазовых конечностей, собирается в подвздошные вены, которые сливаются в самую крупную вену организма – каудальную полую вену. В каудальную полую вену впадают вены почек, надпочечников, мочеточников, органов половой системы. Венозные сосуды от селезенки, поджелудочной железы и органов ЖКТ впадают сначала в воротную вену, попадают в печень и по системе печеночных вен, венозная кровь от этих органов поступает в каудальную полую вену. Каудальная полая вена идет в правое предсердие сердца.

Кровообращение почек

От брюшной аорты отходят две парные почечные артерии a. Renalis. Почечная артерия входит в ворота почки и разделяется на артерии 2 порядка – междолевые артерии аа. Interlobares.  Для почки собаки и кошки очень характерно, что протяженные междолевые артерии проходят в желобах рецессуса почечной лоханки. На границе коры и мозгового вещества артерии переходят в дуговые артерии (артерии 3 порядка), аа. arcuatae. От них радиально в корковое вещество отходят междольковые артерии, аа. interlobulares. Последние разделяются на множество приносящих клубочковых артериол, разветвляющихся в клубочках. Каждый клубочек  состоит из нескольких переплетенных между собой капилляров, которые далее снова соединяются в выносящую клубочковую артериолу(клубочковая капиллярная сеть). Перитубулярная капиллярная сеть кровоснабжает канальцевый аппарат в коре и мозговом веществе. Так называемого принципа противотока между кровью и содержимым канальцев у собаки, не наблюдается.

У собаки (Kugelgenetal., 1959) отток крови из поверхностной области коркового вещества осуществляется поверхностными междольковыми венами, vv. interlobularessuperficiales, вливающимися в звездчатые вены, vv. stellatae. Подобные звездчатые венозные сплетения у собаки субкапсулярно распределены по всей поверхности почки. Из центра сплетения отходит междольковая вена, v. interlobularis в систему дуговых вен, vv. arcuatae. Отток крови из глубоких слоев коркового вещества происходит через глубокие междольковые вены, vv. interlobularesprofundae, которые также вливаются в дуговые вены. Между обеими формами междольковых вен остается зона коркового вещества, не содержащая вен. Дуговые вены на границе коры и мозгового вещества образуют крупноячеистое сплетение, проходящее в почечных столбах, и формируют междолевые вены, которые идут параллельно одноименным артериям, которые и сливаются, образуя почечную вену, v. renalis.

У кошки (Habermehl/Tour-Zimmermann, 1972) отток крови из поверхностного слоя коры происходит через поверхностные междольковые вены и капсулярные вены, vv. capsulares. Эти капсулярные вены в виде ветвящихся деревьев распределены по всей поверхности почки; проходя в неглубоких желобах, они идут к воротам почки, где вливаются в почечную вену. Эта картина расположения капсулярных вен очень характерна для кошачьих. Отток крови из глубоких слоев коркового вещества осуществляется глубокими междольковыми венами, которые далее проходят так же, как в почке собаки. Следует отметить, что между обеими системами междольковых вен нет анастомозов.

Кровообращение селезенки

Кровь поступает из чревной артерии по селезеночной артерии, a. lienalis. Дальнейшее ветвление артерий зависит от сегментации органа. Селезеночная артерия проходит в селезеночном сальнике медиально к дорсальной четверти селезенки. У собаки и кошки она еще за пределами селезенки разделяется на дорсальную и вентральную ветви, ramusdorsalisetramusventralis (собака: Thamm, 1941; Guptaetal., 1978; Heisse, 1989; кошка: Pott, 1949). Однако по данным Godino (1964), это наблюдалось только у 80% обследованных собак.

Дорсальная ветвь вместе с двумя также внеселезеночными сегментарными ветвями (у кошки этих ветвей 3 — 5, Pott, 1949) кровоснабжает дорсальную треть органа и часто дополнительно отдает небольшую ветвь в левую ножку поджелудочной железы. Вентральная ветвь продолжает каудовентральное направление селезеночной артерии и тянется к границе между средней и вентральной третями органа. Там она также делится на две сегментарные ветви, которые, в свою очередь, разветвляются — также за пределами селезенки — на 4 — 5 субсегментарных ветвей и кровоснабжают среднюю и вентральную трети органа. В большинстве случаев у собак наблюдается четырехсегментный тип строения селезенки (Heisse, 1989), причем оба дорсальных сегмента составляют вместе только дорсальную треть селезенки, а два вентральных сегмента совпадают с двумя другими третями. В большинстве случаев от дорсальной сегментарной ветви вентральной ветви в вентральном направлении дугообразно отходит левая желудочно-сальниковая артерия. В прочих случаях вентральная ветвь после отделения субсегментарных ветвей для вентральной трети селезенки идет дальше как левая желудочно-сальниковая артерия вдоль большой кривизны желудка.

Селезеночные вены идут параллельно артериям как в областивнеселезеночных ветвей, так и внутри сегментов, в первую очередь, вентральной и средней трети, так как внутри селезенки очень редко бывают анастомозы между сосудами и они, как правило, некрупные (Godino, 1963; Guptaetal., 1981). Лишь в отдельных случаях эти сегментные линии в вентральной половине органа смещаются в направлении вентрального конца, например, при пятисегментной структуре селезенки.

Кровоснабжение поджелудочной железы

Артериальные ветви к поджелудочной железе отходят от артерии селезенки, краниальной и каудальной панкреатико-дуоденальной артерий, а у кошки еще дополнительно от правой желудочной артерии. Вены относятся к системе воротной вены.

Кровеносные сосуды печени

Через ворота печени проходят печеночная артерия и воротная вена; первая снабжает печень кислородом, вторая идет от органов пищеварения для очистки крови и обмена веществ. Оба сосуда разветвляются в печени, проходя параллельно.

Воротная вена, v. portae, которая собирает кровь от непарных органов брюшной полости, после вхождения в ворота печени разделяется на две ветви: правую ветвь, ramusdexter, и левую ветвь, ramussinister. У собаки от правой ветви отходят долевые ответвления в хвостатый отросток и правую латеральную долю (Wittleben, 1989). Участок левой ветви до отхождения венозного протока называется поперечной частью, parstransversa. Долевые ответвления идут в правую медиальную долю и в сосцевидный отросток. С левой стороны от места отхождения венозного протока начинается пупочная часть левой ветви, parsumbilicalis. Из нее выходят две мощных ветви к левой латеральной доле. Далее от пупочной части отходят ветви к левой медиальной и квадратной долям, прежде чем к ней присоединяется облитерирующая пупочная вена (круглая связка печени). Названные долевые ветви сильно ветвятся, разделяясь на сегментарные и междольковые вены, которые распадаются внутри долек на широкие капилляры.

Печеночная артерия, a. hepatica, после разделения на две правые ветви, ramidextri, и одну левую, ramussinister, повторяет схему ветвления воротной вены до междольковых артерий.

Отток крови из печени происходит по печеночным венам, vv. hepaticae, которые вливаются в каудальную полую вену или в «lacusvenaecavae». У собаки помимо крупных печеночных вен существует большое количество мелких и мельчайших вен, которые поступают в заднюю полую вену из паренхимы печени(Wittleben, 1989). Первой из крупных вен в заднюю полую вену вливается добавочная правая печеночная вена, v. hepaticadextraaccessoria, несущая кровь из хвостатого отростка. Более крупная правая печеночная вена, v. hepaticadextra, идет из правой латеральной доли. С левой стороны задняя полая вена имеет мешкообразное расширение для крови из средней и левой печеночных вен — «lacusvenaecavae» (Rex, 1888). Средняя печеночная вена, v. hepaticamedia, включает в себя два притока из правой медиальной и квадратной долей. Левая печеночная вена, v. hepaticasinistra, образуется в результате слияния ветвей из медиальной и латеральной левых долей, а также из сосцевидного отростка. Возможны различные варианты слияния вен или мест их вливания в заднюю полую вену.

Ветвление воротной вены и печеночных вен у кошки изучено не так хорошо; однако исследования (Bressou/Vladutin, 1944) позволяют сделать заключение об аналогичной картине.

Обе венозные системы печени, приносящая система воротной вены и выносящая система печеночных вен после рождения связаны между собой исключительно посредством синусоидных капилляров долек печени. Однако в период внутриутробного развития существует и непосредственное соединение — венозный проток, ductusvenosus (Arantii). В кровеносной системе плода он соединяет пупочную вену, v. umbilicalis, с расширением задней полой вены. После рождения прекращается поступление артериальной крови через пупочную вену, и она облитерирует, превращаясь в круглую связку печени. Часть этого прямого протока сохраняется в виде пупочной части левой ветви воротной вены. У щенят примерно через 48 ч с момента рождения просвет собственно венозного протока сужается, и примерно через 72 ч с момента рождения он закрывается (Lohse/Suter, 1977).

Согласно Ewingetal. (1974), среди врожденных аномалий сосудов печени у собак чаще всего наблюдается персистенция венозного протока. Клиническая картина и лечение ductusvenosuspersistens, который действует как портокавальный шунт, описаны у Greveletal. (1987).

Кровеносные сосуды тонкого кишечника являются ответвлениями чревной артерии и краниальной брыжеечной артерии, отток венозной крови происходит через воротную вену.

Краниальная и нисходящая части двенадцатиперстной кишки получают кровь из чревной артерии. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки снабжается каудальной поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Многочисленные тощекишечные артерии, отходящие от краниальной поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, подают кровь в тощую кишку. Кровоснабжение подвздошной кишки осуществляется из двух источников. Со стороны брыжейки это выполняет брыжеечная ветвь подвздошно-кишечной артерии, а в слепоподвздошной складке проходит противобрыжеечная ветвь подвздошно-кишечной артерии. Обе эти артерии, также как и связанная со слепой кишкой артериальная ветвь слепой кишки и связанная с проксимальной половиной восходящей ободочной кишки ободочная ветвь, отходят от подвздошно-ободочной артерии. Дистальная половина восходящей ободочной кишки снабжается через правую ободочную артерию, поперечная ободочная кишка — через среднюю ободочную артерию. Этим ограничивается область кровоснабжения краниальной брыжеечной артерии. Нисходящая ободочная кишка и прямая кишка обеспечиваются кровью через каудальную брыжеечную артерию, которая расходится краниально в виде левой ободочной артерии, а каудально краниальной артерии прямой кишки.

Вены кишечника, за исключением вен прямой кишки, собираются в воротную вену.

Кровоснабжение желудка осуществляется через чревную артерию, имеющую три ветви: селезеночная артерия, левая желудочная артерия и печеночная артерия; на левую желудочную артерию приходится самый большой участок. Отток крови из желудка обеспечивает воротная вена. В стенках пустого желудка артерии и вены проходят с заметными изгибами, которые выпрямляются но мере наполнения желудка.

Таким образом, чтобы проводить УЗДС сосудов брюшной полости, врач ультразвуковой диагностики должен обладать знаниями анатомии, высокой квалификацией, понимать принцип допплерографии. Оборудование для данного исследования должно быть современным и высокотехнологичным. В нашей клинике кабинеты ультразвуковой диагностики оборудованы аппаратами экспертного класса, наши специалисты обладают знаниями и навыками, необходимыми для проведения сложных методов диагностики.

Ветеринарный центр доктора Базылевского А.А.
Мы лечим по-настоящему!

Подготовлено отделом контента

Проверил:

Базылевский Алексей Александрович

Главный врач, руководитель сети клиник